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陳俊欽 精神科醫師
杏語心靈診所院長。 台灣大學醫學系、台灣大學法律系、台灣大學國家發展研究所經濟組。 先後於台大醫院、署立八里療養院、財團法人馬偕紀念醫院精神科完成醫師與精神科專科醫師訓練。譯有精神醫學兩大經典之一的《牛津精神醫學》;著作則有《臨床精神藥物學》、《急診精神醫學》、《放不下,那就提著吧!(電子書)》等。

事情已經過去了。但他仍舊無法忘懷。回想那驚悚之夜,妻兒就在一公尺外,壓在彎曲的鋼樑中,看著他哭喊著。他用手撐起上身,一陣劇痛從大腿處傳來,豆大的汗珠涔涔流下,儘管眼眶無比刺痛,他猶自睜大眼,咬緊牙關,使勁吃奶的力氣向前爬,烈焰卻迅速吞噬一切,一陣淒厲的叫聲劃破寂涼的夜空後,終歸寂靜。

他奇蹟式地從瓦斯氣爆現場中生還,只受了點皮肉傷。肉體逃過了一劫,他卻始終停留在那一幕──烈焰騰空,妻女倒臥血泊,他淒厲地哭喊著。他每次閉上眼,那張倉皇無助的眼神,以及死豬般仰躺在火中的妻子與大女兒,就會立刻浮現眼前。

三個月過去了,周遭的一切仍凍結在那剎那,指針彷彿從未劃過任何一分一秒,從未!他吃不下,睡不著,不知冷暖,閉上眼,熊熊烈火漫天燒起,摀住耳,嘶喊聲無情地響了又響。

那些揮之不去的傷心記憶:創傷後壓力障礙症 - 失落花園 | 陳俊欽精神科醫師

他工作辭掉了。朋友不再往來,整天心不在焉,宛如行屍走肉。他不知道自己活著還有什麼意義。他最愛的人走了,也帶走了他的心。他在半夜驚醒,像個廢人般。他記不住所有約會與工作,想不起最近發生過的任何事。他把所有傢具都換掉了,他無法忍受任何會勾起過往回憶的事物。

親人問起近況。他頹然俯首,默然不語。

機警的妹妹感到不對勁,硬是帶他到醫院檢查,經過醫師解釋,親友才明白他罹患了創傷後壓力疾患。

不同的焦慮症有不同的特徵,也根據該特徵來分類。有的是跟焦慮狀態有關,例如:恐慌症;有的是跟情境因素有關,例如:畏懼症。其中,受到情境影響最大的,當算是創傷後壓力疾患。

沒有重大壓力事件,就沒有創傷後壓力疾患,這是本症的鐵則。所謂的重大壓力事件,因人而異,一般來講,都是一些威脅到身體完整性,諸如:死亡、強暴、重大災難、戰爭等等的事件。

患者不一定是這些事件的受害者,即使只是目睹別人受害,也可能蒙受重大打擊。就像戰爭時,同袍在自己身旁被炸死,肝臟、腸子流了一地,目睹者也可能就此受到打擊。

患者的情緒嚴重受創,出現強烈的害怕、無助、恐懼。即使時過境遷了,各種焦慮的症狀卻沒有辦法消除。患者可能持續緊張,自律神經過度反應,發抖、冒汗、心悸等症狀反覆出現。一些當時的痛苦經驗不斷浮現腦際,患者彷彿一再回到事發現場,一次又一次體驗到當時的恐怖感受。

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由於處在焦慮當中,患者可能變得麻木、對週遭事物反應遲鈍,漠不關心。記憶力、注意力顯著減退。

倘若症狀持續不到一個月,算是急性壓力疾患(acute stress disorder),一旦超過一個月,而症狀依然沒有緩解的跡象,那就變成創傷後壓力疾患。

底下,我們就慢慢來探討這疾病的來龍去脈。

一、什麼是創傷後壓力疾患?

創傷後壓力疾患發生在極度的創傷經驗之後。親人慘死、被強暴、家破人亡、浩劫餘生、戰後歸來等等,都是典型的重大創傷。

在災難發生後,患者會持續感到害怕、無助,感覺麻木、行屍走肉,記憶力減退、注意力不能集中,惡夢連連,反覆想到當時的恐怖經過,並逃避所有可能勾起回憶的事物。

主要的症狀包括下列幾點:反覆回想到創傷經過、明顯逃避任何可能勾起痛苦回憶的事物、感覺麻木、持續焦慮。

反覆回想到創傷經過可能以做惡夢的形式來呈現,也可能以一種侵入性的不快圖像、思想、與知覺來表現。患者往往不斷在夢中回到災難現場,即使從夢中驚醒,痛苦的經驗(例如親人慘死畫面、哀號的聲音等)仍舊會不斷浮現心中。

患者接觸跟痛苦經驗相關的事物時,會立刻焦慮起來。可想而知,患者會逃避所有可能勾起回憶的事物。連帶著,患者會減低所有的情緒反應、儘可能不去做、不去聽、不去想,對於周遭事物漠然、與別人疏離。

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儘管如此,焦慮仍舊會持續影響患者。患者可能會失眠、坐立難安、無法集中注意力、暴躁易怒、有如驚弓之鳥般高度警覺。此外,憂鬱也是很常見的症狀。

這些症狀不一定會在創傷經驗後立刻出現,但是通常在六個月內就會陸續出現。症狀持續不到一個月時,只能視之為急性壓力疾患(acute stress disorder),一些人會在一個月內慢慢平靜,恢復正常的生活,但是有些人卻始終無法從災難的陰影中走出來,這就變成了創傷後壓力疾患。

根據DSM-IV,創傷後壓力疾患具備下列特性:

1. 患者經歷一些重大的創傷事件,含有下列兩者要點:
A. 患者經歷、目睹、或面臨一些威脅及自己或他人身體完整性的死亡、或重大傷害事件
B. 這類事件造成患者強烈的害怕、無助、恐懼

2. 患者反覆重臨當時的創傷經驗,包含下列之中至少一項:
A. 患者一再反覆經驗到當時的痛苦,包括:插入性的畫面、思考與知覺
B. 患者一再做著相關的惡夢
C. 患者如同事發當場那般,相同的反應或感受
D. 面對會勾起當時回憶的事件時,患者會有強烈心理上的痛苦
E. 面對會勾起當時回憶的事件時,患者會有明顯生理上的反應

3. 患者持續逃避可能勾起相關聯想的事件,包含下列三項或三項以上:
A. 試圖逃避相關的想法、感覺、與討論及當時的經過
B. 試圖逃避與事發當時相關的活動、地點、人物
C. 無法回憶事發經過時的一些事物
D. 明顯減低興趣、減少各種活動的參與
E. 與別人疏離,格格不入
F. 情緒表現減少(例如:無法感受愛的情緒)
G. 對前途感到悲觀

4. 患者的焦慮度明顯提高,包含有下列至少兩項:
A. 難入睡、或容易醒來
B. 易怒
C. 難以保持專注
D. 過度警覺
E. 容易受驚

5. 上述三類症狀總時數超過一個月

6. 這些問題造成患者的重大痛苦、損及其社會、職業

通常,症狀會在壓力事件後的六個月內出現。倘若症狀總時數超過一個月,卻少於三個月,則可視為急性創傷後壓力疾患,倘若超過三個月,則變成慢性創傷後壓力疾患。

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二、重大壓力事件包括哪些?

重大壓力事件是創傷後壓力疾患的必要條件。沒有重大壓力事件,就不會有創傷後壓力疾患的出現。但問題是:什麼才算是重大壓力事件呢?

過去的研究者,一直試圖想為重大壓力事件下個妥善的定義,但是到了今天,人們不再想這麼做。因為很多臨床研究發現:經歷相同事件的人們,不一定都會出現創傷後壓力疾患。很多人,即使遭遇到很大的打擊,似乎都能熬得過來;另外有些人,即使遭遇到的壓力事件並不大,但很快就出現創傷後壓力疾患的症狀。

因此,現在的研究者傾向於以個人主觀的看法來界定——基本上,重大壓力事件是一種威脅到自己或他人身體完整性的事件,而且也造成了患者強烈的無助、恐懼經驗。如此,才能算是重大壓力事件。

三、創傷後壓力疾患背後潛在的其他疾病

重大壓力事件往往造成身體上的損傷,這些損傷也會造成身體上的症狀。例如頭部外傷時,可能會出現焦慮、麻木、興趣減退等症狀。此外,一些疾病,如酒精濫用、吸毒、癲癇者,也比較容易遭遇重大壓力事件。所以,看到相關的症狀時,得先注意是不是有潛在的其他疾病。

四、哪些人可能罹患創傷後壓力疾患呢?

創傷後壓力疾患的盛行率約有1~3%,至於症狀比較輕微,尚不足以構成疾病的人,盛行率可能更高達5~15%。這顯示了重大傷害經驗普遍存在於我們的社會,但同時也顯示了:大多數人遇上這類事件時,通常是強忍著,並未尋找正常求助的管道。

據統計,曾經經歷災難事件的人,罹患此症的機率從5%到75%都有。這顯示了:每個人在面對重大事件時,個體間的精神抗壓度與忍受度差異極大。通常,原本在人格上即有缺陷,諸如人格疾患者,或者有其他精神疾病,如焦慮症、憂鬱症等,遇到壓力事件時比較容易出現創傷後壓力疾患。

老人跟小孩也是本症的高危險群。因為這兩類人的社會資源較少、心理較脆弱、遇到災變時也比較無法應付,所以容易發病。男女之間的發病率倒沒有顯著的差異。不過,在社經地位較差、鰥寡孤獨者,或是社會孤立、缺乏朋友者,比較容易罹患創傷後壓力疾患。

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五、為什麼會罹患創傷後壓力疾患呢?

創傷後壓力疾患的先決條件:在於患者遭遇一個重大的壓力事件。但人們卻發現:不是每個經歷相同事件的人,都會罹病。就像九二一大地震之後,有人堅強的活下去,有人卻跳樓自殺了,差異如此之大。這顯示:人們對抗壓力的能力不足,也是一個發病的重要因素。可能會影響人們抗壓力的因素,不外乎生理因素、社會心理因素兩者。

社會心理因素

從認知心理的角度來看:災難事件的大小不重要,重要的是我們怎麼去看待它。主觀的經驗才是讓人受創的主因。每個人都有堅強的一面,也有脆弱的一面,倘若對於災難事件,我們有充足的能力來處理,那麼受傷的程度就會比較小;倘若災難事件剛好打到我們的要害,那即使是一件不算很大的事情,也會讓人崩潰。

所以,現在的研究者很強調所謂的:脆弱因子(vulnerability factors)。童年的創傷經驗、人格障礙症(諸如:邊緣性人格障礙症、妄想型人格障礙症、反社會人格障礙症等)、社會孤立、缺乏支持團體、低自尊、自信心不足等等,都會讓人們變得脆弱,遇上重大壓力事件時,就比較容易發生創傷後壓力疾患。

究竟重大壓力事件是怎麼誘發創傷後壓力疾患的?精神動力學派提出了他們的看法。他們認為:人們的生長經驗中,存在著一些尚未解決的問題,這些問題中充滿著衝突與張力,平時只是被壓抑著,維持一個表面的平靜。

一旦重大壓力事件出現,勾動了這類「潛在地雷」,焦慮與衝突就蜂擁而出,倘若原有的心理防衛機轉無法妥善排解,人們就會焦慮起來,失眠、暴躁、坐立難安都是常見的症狀。而後為了避免這類焦慮,更多的心理防衛機轉會被加發,人們會試圖去壓抑一切,表現出來就是記憶力差、注意力不佳、感覺麻木,但這樣還是不足以對抗排山倒海而來的焦慮,人們會開始動用逃避的調適策略──躲避所有可能勾起相關聯想的事物。到最後,連工作也沒辦法做,人際關係無法維持,整個人從日常生活中潰退下來。

行為理論者則提出了制約反應在創傷後壓力疾患中的重大作用。行為理論者認為:重大事件出現時,強烈的情緒反應會將其他的情境也制約成具有威脅性的刺激(例如:患者被強暴時,歹徒穿著紅衣服,此後,患者看到紅色,就會立刻緊張起來)。人們為了減輕焦慮,而採取逃避的方式,更擴張了原有的焦慮。到最後,每件事情都具有威脅性,人們也無時不刻活在災害發生當時的陰影底下。

生理因素

一些學者則相信:所謂的脆弱因子不只有社會心理的成份,生理上的先天差異應該也是有影響。研究者透過動物實驗,發現了一些神經傳導物質跟焦慮有莫大的關係。這類神經傳導物質包括:正腎上腺素、多巴胺、內源性鴉片類物質(endogenous opioids)、BZD,除此之外,下視丘-腦下垂體-腎上腺的內分泌系統也與之有關。

但詳細的關連到底是如何,目前仍不得而知。

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六、創傷後壓力疾患該怎樣治療?

創傷後壓力疾患的治療是一種漫長而需要耐心的過程。面對患者,最重要的就是給予支持,鼓勵他去討論當時的情境,讓痛苦發洩出來,不要積在心底,並且教導他重新建立自我、學習怎樣適應新的生活。

當症狀太過明顯時,最好能以藥物立即協助,以免症狀繼續惡化。至今已經被證實有效的藥物包括:三環抗鬱劑、特異性血清素再吸收抑制劑、單胺氧化脢抑制劑等,此外,一些抗癲癇藥物、乙型腎上腺素拮抗劑對於焦慮也頗為有效,但這些都得由醫師來處方。通常,藥物對於憂鬱、焦慮、失眠的療效較好,對於其他的症狀,如:退縮、畏懼、感覺麻木等則比較沒效。

當藥物奏效時,得持續使用一年,以確保藥效的穩固。但不管怎樣,藥物並不能完全解決患者的傷痛經驗,在急性症狀緩解下來後,得輔以心理治療。

如前所述,支持是最重要的治療方式,但千萬不要建議患者忘掉痛苦的記憶,反而要鼓勵他把痛苦經驗講出來,然後給予溫暖、支持他,患者只要講得越多,心底的痛苦就清的越乾淨。

行為療法可以有助於焦慮與畏懼行為的改善。一個常見的做法是:先教導患者壓力的處理技巧,諸如肌肉放鬆法等,然後利用回想的方法,讓患者重回到痛苦經驗現場,利用壓力處理技巧來克服當時的痛苦。此外,認知療法也可以改變患者灰色的想法與不必要的憂慮,有助於排除一些會惡化病情的想法。

總而言之,壓力事件重創了患者的自尊、經驗與安全感,治療時絕對不能不解開這個心結。我們得一方面利用藥物讓患者安定下來,然後教導患者處理壓力與痛苦的技巧,利用回憶法,讓患者重新體驗當時的痛楚,並利用新學到的壓力處理技巧,慢慢排解當時的恐懼與罪惡感。

創傷後壓力疾患的治療是漫長的,需要旁人愛心與耐心的協助。只有當患者排除痛苦,重新接納自己,他才有可能從陰影中走出。

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七、創傷後壓力疾患的預後怎樣?

創傷後壓力疾患是一個不易預測的疾病。它可以在重大壓力事件後的一週內出現,也可能延遲到三十年後才發生(很荒謬,但就是真有人如此)。

症狀往往反反覆覆,時好時壞,長期下來,約有三成的患者會完全康復;四成的患者持續受症狀干擾,只是比較輕微;兩成的患者受到中等程度症狀的干擾;也有一成的患者不但沒有改善,反而惡化。

一般來說:症狀發生的越快越急、持續時間短、發病前的社會功能好、親友支持系統佳、沒有合併其他精神疾病的患者,預後會比較好。而年紀很小或年紀很大的患者,相較下就比較難從創傷陰影中走出來。

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