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張立人 精神科醫師
台大醫學系暨中國文學輔系畢業,歷任臺大醫院主治醫師暨主任、臺大醫學系講師,專長整合醫學,結合功能醫學檢測、營養醫學策略與深度心理治療,改善大腦與身心症狀。作品包括:《大腦營養學全書:減輕發炎、平衡荷爾蒙、優化腸腦連結的抗老化聖經》、《在工作中自我療癒》、《上網不上癮》等書。現任台北市麗星診所主治醫師。

上舖床位,最容易令人睡不安穩,因為沒有任何欄杆保護,如果睡夢中不小心一個翻身,肯定會跌得鼻青臉腫,偶爾還會聽到有人從上鋪摔到地上頭破血流的事…每天就寢前,我不斷重複自我催眠「不能翻身、不能翻身」,採取側身背靠牆臉朝外的睡姿,並且想辦法用手抓緊床沿…進去後的兩個多星期…終於和太太通上電話…我高興地幾乎要跳起來,忽然間腦中一片空白,居然語無倫次地說:「我一切都很好,這裡沒有想像中恐怖,這裡的烤雞腿…超好吃的!」聽到我這麼講,她似乎也放心地說:「那等你回家以後,我每天都烤雞腿給你吃好了。」

這是奇美電子前總經理何昭陽先生自傳《何昭陽369天的試煉》的片段〔1]。因公司違反美國「反托拉斯法」,經認罪協商,六十一歲的他——事業有成而且當上阿公的年紀——自投羅網,在2010年7月踏入美國TAFT監獄,變成一個編號。歷經369天的異國牢獄生活,隔年終於返回台灣。

這段荒謬經歷若一般人遇上,回鄉過過火爐、吃豬腳麵線,去去霉運,就恨不得趕快遺忘,重回人生正軌。為什麼何昭陽要仔細回憶、還寫成自傳?

表達性書寫──書寫的心理療癒 - 失落花園|張立人精神科醫師

原來,一位叫做荷西的獄友說道:「小學時候曾經和祖父通信,當時信件沒有好好保存,現在感到非常遺憾。」因此,何昭陽想要寫信給孫子,把家傳精神和對子孫的期許寫下,並且妥善收藏。荷西還親手雕刻精美木盒給他,結果自己被獄方關禁閉,因為私藏小刀被發現。何昭陽無意間害了荷西,十分內疚。

還有何昭陽的室友,印度裔美籍的巴里。五十七歲且身為大老闆的他,因公司違反美國稅務法律而坐牢六個月。巴里的媽媽寄家書勉勵他:「人在異鄉、還要待一整年的『台灣何先生』都沒有悲傷,在自己國家服刑才六個月的你,就更加沒有悲傷的權利!」巴里立志在六個月內完成回憶錄,持續把稿件寄給秘書,秘書打字後寄回給他校訂。巴里還每天「檢查」何昭陽的寫作進度。

另一位獄友山度士就更傳奇了。四十七歲的他在二十三歲時販毒,被判了四十五年的刑期,幾乎是無期徒刑。他擁有坐過二十六座監獄的豐富資歷,卻在獄中攻讀大學學位與藝術碩士,出版《活出A+生命》等十幾本著作,提出二百七十一道題目,鼓勵「菜鳥」獄友一一思考,被尊稱為「教授」。他更被獄方准許為獄友開班授課、到其他監獄巡迴演講,鼓勵受刑人,影響力之大,粉絲甚至為他成立山度士基金會。

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最沒有自由的監獄,搖身一變,成為最自由的文藝營。這,就是文字的力量。

表達性書寫

表達性書寫(expressive writing),早已被廣泛運用在治療上。1986年,Pennebaker與Beall率先建立表達性書寫典範,發展出標準化的指導語:

接下來四天,我要你寫下內心最深處的想法與感覺,有關你生命中最大的創傷經驗,或是影響你人生極重要的情緒議題。當你書寫,我要你真的放下,並探索最深的情緒與想法。你可能把主題連結到:和別人的關係,包括父母、愛人、朋友或親戚;你的過去、你的現在、或你的未來;你過去的樣子、你想要成為的樣子、以及你現在的樣子。你可能寫下每天同樣的議題或經驗、或是不同的主題。所有你寫的都將完全保密。別擔心拼字、文法或語句結構。唯一的規則:只要你開始寫,就持續到時間結束[2]。

表達性書寫一次進行15-30分鐘,一週進行3-4天。隨著正向心理學運動,也衍生「正向書寫」(positive writing),在上述的框架下,聚焦於正向經驗;正念減壓的革命,則帶來「正念書寫」(mindful writing) ;若應用在研究,對照組將進行「一般書寫」(control writing),僅描述一天事件與細節,不帶有情緒或看法,完全中性。

表達性書寫被證實能改善精神健康,減少負面情緒困擾、憂鬱症狀、創傷後壓力症狀,並增加主觀幸福感。

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一項研究針對有憂鬱症狀的線上成人族群,以隨機分派對照方式提供表達性書寫等介入策略,結果發現:和等候名單對照組相比,表達性書寫能明確改善憂鬱症狀,且在心理彈性、正念、不批判、不反應等層面有明顯進步,和第三代認知行為治療— —「接納與承諾治療」(Acceptance and Commitment Therapy,簡稱ACT ) — —相較,在第六、十二個月追蹤時,憂鬱改善程度不相上下[3]。

針對憂鬱症患者,在嚴重的階段可採用「一般書寫」,輕度到中度的憂鬱運用「表達性書寫」,在輕度至康復階段,可用「正向書寫」[2]。線上的書寫治療,擁有更好的成本效益;網路形式的便利性、匿名性、隱私性,對於擔心被貼上污名標籤的患者,更是一大福音。

有趣的是,表達性書寫在生理疾病的療效擁有更多支持證據,除了能顯著改善免疫功能、血壓、肺功能、肝功能,還能減少氣喘症狀、風濕性關節炎嚴重度、癌症患者就診次數…等。

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一項研究將64-97歲健康老人隨機分派為兩組:表達性書寫組、一般書寫(對照)組,觀察其4公釐皮膚切片的傷口表皮復原過程。在第11天表皮完全恢復的比例:前者為76.2%,後者僅為42.1% (p=0.028)。表達性書寫明顯改善傷口癒合速度[4]。

美國MD Anderson癌症中心將平均58歲的腎細胞癌患者隨機分派,進行表達性書寫、或一般書寫(對照組)。在第十個月的追蹤,前者癌症相關症狀顯著較少、生活品質(生理功能部分)亦較佳[5]。

為何表達性書寫有如此療效?

目前已知:表達性書寫減少當事者侵入性思考(intrusive thoughts)、迴避行為,促進情緒表達、自我抽離(self-distancing),轉化混亂情緒為有組織的思考,整合情緒與想法以形成一致性的敘事,創造意義,從經驗當中得到益處。其生理機轉尚不清楚,未來應針對腎上腺荷爾蒙、發炎機制進行研究[6]。

文學的概念與形式也應用於心理治療。

存在心理治療(Existential psychotherapy)的領域中,透過想像力與書寫,預寫自己的墓誌銘或訃文,能夠增加對於「死亡」的覺察;透過創造自己的作品,能反思創傷經驗、探索各種可能性,克服「無意義」的危機。奧地利精神科醫師法蘭克(Viktor Frankl, 1905-1997)在二戰期間,被關入惡名昭彰的奧許維茲集中營,在悲慘絕望的生活中,體悟意義感是活下去最重要的關鍵,而他的意義感是:如果有機會活下來,要幫助他人找到自己的意義。他偷偷用集中營裡的碎紙寫書,因而能堅定地活下去。二戰結束,他果然在維也納大學創立意義治療(Logotherapy)學派,幫助了無數人們。

敘事治療(Narrative therapy)的開創者懷特(Michael White, 1948-2008),將文學應用在療癒過程,發展技巧包括:外化對話、隱喻、自我認同藍圖、行動藍圖、意圖性理解、重寫對話、重述、再重述、局外見證人、朝自傳發展…除了富有療效,更是一把銳利的解剖刀。現代人被埋藏在以「正常化判準」(normalizing judgement)與「封裝自我」(encapsulated self)為特徵的歷史、社會、文化權力框架底下,敘事觀點能將個人抽離出來,擺脫孤單感與失能感,找回個人主權與責任行動的能力。

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應用書寫來覺察情緒

艾瑞克森學派催眠治療(Ericksonian hypnotherapy)利用隱喻溝通來造成改變,運用軼事(anecdotes)來播種新想法;結構派家族治療(Structural family therapy)則趁家庭成員在沒有防衛心理的狀況下,大膽應用隱喻,挑戰他們的僵化觀點,創造好奇心並形塑新的互動,其幽默常令人拍案叫絕。

除了鼓勵案主進行表達性書寫、運用文學技巧於心理治療,筆者也親身實踐文學療癒,曾在認同困惑的大學時代修習文學輔系,出版詩集《如何用詩塗抹傷口?》。

成為精神科醫師後,筆者嘗試透過文學療癒社會。於《在工作中自我療癒:心理醫生為你解決26個最常見的職場困擾》,引用豐富的歷史與臨床故事,鼓勵上班族在日益血汗的職場現實中,應用書寫來覺察情緒、處理憤怒,進而在衝突中成長;更可藉之培養「存而不論」的哲學觀,思索工作定位。

《生活,依然美好:24個正向思考的祕訣》一書,則由醫生本人說故事,從「一個人也幸福」說到「一起追尋幸福」,在感動中體會正向思考、付諸行動,於2015年獲選為文化部中小學生優良課外讀物。

筆者在台灣諮商輔導專刊——《張老師月刊》——寫作專欄文章已進入第四年,《診療室裡的音樂家》系列,以精神醫學視角講述古典音樂家的心情故事,引發讀者普同感,產生勇氣走出生命困境;《心樂齡學堂》系列以第一人稱敘事,描繪銀髮族的心靈危機與突破;《青春@雲端》系列則以小說筆法,凸顯網路科技如何為兒童青少年帶來史無前例的身心衝擊。

筆者總覺得,生命歷程是一顆顆鑽石,你我每天都不小心把它丟進「遺忘」這部超大垃圾車。其實,多一分細心,多一分永恆。

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何昭陽很能理解這點,他本來只要寫書給子孫做紀念,卻想到,若自己的牢獄之災,透過自傳寫作,能為任何一人的生命帶來正面影響,那怕只有一個人,都是無價的貢獻。

他還附贈讀者一則軼事。在監獄過耶誕節的時候,兒子全家從台灣飛到美國探監,小孫子天真地問他:

「阿公怎麼這麼久都不回家?在這裡做什麼?」

何昭陽笑著說:

「阿公在這裡當兵練身體啊!」

多麽美好的十一個字。就從現在開始,成為自己的文學家!

參考書目:
何昭陽(2012),《何昭陽369天的試煉》,自行出版
Baikei et al. (2012) Expressive writing and positive writing for participants with mood disorders: An online randomized controlled trial. Journal of Affective Disorders 136: 310–319
Pots et al. (2016) Acceptance and commitment therapy as a web-based intervention for depressive symptoms: randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry 208: 69–77
Koschwanez et al. (2013) Expressive Writing and Wound Healing in Older Adults: A Randomized Controlled Trial. Psychosomatic Medicine 75:581-590
Milbury et al. (2014) Randomized Controlled Trial of Expressive Writing for Patients With Renal Cell Carcinoma. Journal of Clinical Oncology 32:663-670
Park et al. (2015) Stepping Back to Move Forward: Expressive Writing Promotes Self-Distancing. Emotion 2015 Oct 12.
張立人(2015),《在工作中自我療癒:心理醫生為你解決26個最常見的職場困擾,從此揮別倦怠,找回熱忱》,商周出版社
張立人(2014),《生活,依然美好:24個正向思考的祕訣》,張老師文化

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