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林煜軒 精神科醫師
林煜軒博士為國內少數兼具臨床、企業界資歷之精神科醫師。現職為國家衛生研究院助研究員級主治醫師、台大醫院主治醫師、台大醫學系助理教授。曾任輝瑞藥廠醫藥學術顧問、台北市電腦公會顧問。 林醫師專長為職場溝通技巧、網路心理學、手機應用程式(App)開發。經常於校園、社區、職場演講,推廣近年風行各大跨國企業的「員工協助計畫」(Employee Assistant Program)。 平日熱愛古典音樂與棋藝,曾任長庚大學弦樂團小提琴首席,且為中華民國圍棋協會五段棋士。

精神診斷室:「幻覺」與「妄想」|失落花園

「精神分裂症」正名「思覺失調症」

妄想、幻覺通常具有脫離現實的特質、而且相較於憂鬱、焦慮嚴重的症狀,統稱「精神病症狀」(psychosis)。精神病症狀也是思覺失調症(舊稱「精神分裂症」)主要的症狀。

在此我們將「精神病症狀」稱為「思覺失調症狀」,主要考量「精神分裂症」改名為「思覺失調症」的去汙名化精神;而用「思覺失調」也能更精確地指出這些症狀對應到「思考」與「知覺」的異常。

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最常見的思考與知覺異常:妄想(delusion)與幻覺(hallucination

建議先問幻覺,再問妄想。而從幻覺問到妄想時,開放式的問句比封閉式的問句好,例如患者講到幻聽時,可以問「你覺得為什麼會這樣?是怎麼一回事?」通常可以問出伴隨的妄想內容或思考形式的問題(formal thought disorder)。

 

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聽幻覺是最常見的幻覺,當確認個案的經驗符合幻覺「沒有刺激卻有感覺」的定義時,應再進一步了解幻聽的內容(3C)與對生活的影響(ABCD)。即使是幻聽,這也是患者非常真實的經驗,因此我們還可以在詢問內容之前,仔細地了解他們聽到的是「一個人還是很多人的聲音?」、「是男生還是女生?」、「是你認識的人嗎?」

進而問「這些聲音講的是跟你有關的事嗎?」來帶入三種令人痛苦的內容(3C命令、批評、互相交談的幻聽,以及幻聽對情緒、行為、認知、趨力的影響程度。

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必問的三大妄想「CPR

詢問順序為R → P → C。因為「關聯妄想」通常是最初階、最常見(急性期70% 有)的妄想症狀,而「關聯妄想」通常可以帶出「被害」的內容,最後問「被控制妄想」是由於詢問的技巧比較非開放式(close),但是屬於「一級症狀」在診斷上受到高度重視,故最後詢問。

 被害妄想可以緊接著關聯妄想詢問「會不會『擔心』別人要傷害你?」
 建議不要說「會不會『覺得』別人要傷害你?」

既然都有被害的感覺了,通常非常緊張,所以應該用更同理的言語詢問較佳,例如:「你提到壓迫,我很擔心你的狀況!」、「住進病房裡,有沒有比較安全?」、「【國安局】對你的監視有比較放鬆嗎?」

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幻覺與妄想通常是脫離現實的精神狀態,因此一定要評估這些症狀造成自我傷害,與傷害別人的危險性。依據《精神衛生法》對於疑似病人的症狀有自傷傷人之虞時,警察或消防機關應強制送醫;而專科醫師認定為嚴重病人有自傷傷人之虞,也可能需要辦理強制住院。

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「思覺失調診斷性會談」更深入的內容,請參考《會談地圖》第一章「鑑別診斷」(P.25~30),以及第三章「思覺失調症」(P.88~95)。

 

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